Dans le domaine de l’assurance-maladie aux Etats-Unis, les Français, mal informés, ont acquis deux certitudes : la protection sociale en matière de santé est nulle aux USA, personne n’ayant les moyens de s’assurer, sauf les ultra-riches, et Obama va mettre en place l’équivalent de notre système de sécurité sociale, dans le domaine de l’assurance-maladie. Le problème, c’est que ces deux informations sont fausses, comme Obama lui-même l’a récemment expliqué.
Sur le premier point, les choses ne se passent pas comme les Français le croient. Tout d’abord, une partie non négligeable des Américains a un système public d’assurance-maladie, assez comparable à notre sécu : medicare pour les personnes âgées, qui concerne 14% de la population, et medicaid, pour les plus démunis (13% de la population) : en tout 27%. Les 73% qui restent n’ont donc pas droit au système public. Ensuite, 53% des Américains ont une assurance privée, subventionnée (à 75%) par leur employeur, qui finance donc dans la majorité des cas la protection en matière de santé, non parce que l’Etat l’impose, mais par convention collective ou négociation du contrat de travail. 5% financent par eux-mêmes, sans l’aide de leur employeur, auprès de l’organisme de leur choix, une assurance privée. Cela fait donc 58% ayant une assurance privée, auxquels s’ajoutent les 27% couverts par le système public.
Il reste donc seulement 15% de la population qui n’a pas d’assurance-santé. On peut trouver que c’est trop, mais c’est loin des chiffres qu’imaginent les Français. De plus, il s’agit assez souvent de personnes qui pourraient s‘assurer, mais qui, par insouciance ou parce que leur âge semble les mettre à l’abri d’accidents de santé (jeunes urbains professionnels) n’ont pas jugé utile de prendre une assurance. Mais il est exact qu’une partie ne s’assure pas parce qu’ils sont trop riches pour avoir le système public, trop pauvres pour pouvoir s’assurer.
Sur le second point, il est vrai qu’Obama a fait de cette question un des éléments de son programme, surtout après le ralliement d’Hillary Clinton, dont c’était le principal cheval de bataille et qui avait tenté sans succès de changer de système lorsque son mari était président. Mais il n’a pas été question de remplacer le système actuel par un monopole à la française. Ce qui a été discuté, c’est d’une part la difficulté des employeurs de financer cette assurance-maladie, dont le coût peut atteindre plus de 1000 dollars par mois pour un employé et sa famille, d’autre part cette question des personnes sans assurance (les 15% qui restent).
Dans son dernier discours comme président, Obama a souhaité que le Congrès adopte une réforme de l’assurance-maladie en 2009. Notons que c’est le Sénat qui aura ici l’initiative et non l’exécutif comme en France : aux USA, les parlementaires jouent leur rôle. Il est question de créer un fonds de réserve de 634 milliards, ce qui semble assez difficile compte tenu des déficits publics (12% du PIB), que le président veut largement réduire en quatre ans. En outre, les démocrates ne pourront faire ce qu’ils veulent, car, pour avoir une majorité qualifiée au sénat, ils ont besoin de voix républicaines. Et les républicains, pensent que la concurrence est le meilleur moyen de faire baisser le coût des assurances privées. Obama devra en tenir compte.
Les démocrates sont divisés. Celui qui est en pointe sur ce sujet, Max Baucus, souhaite que les salariés assurés par leur employeur soient taxés sur cet avantage en nature. Cette taxe servirait à assurer ceux qui sont dépourvus de couverture maladie. Le but est de responsabiliser les Américains dont les employeurs financent l’assurance-maladie. Les Américains souhaitent en effet éviter l’irresponsabilité des couvertures sociales européennes et envisagent des systèmes hybrides, avec des assurances tantôt privées, tantôt publiques, financées par les employeurs, mais aussi par les employés. Il n’y a que l’extrême-gauche des démocrates à envisager un système public financé par des prélèvements obligatoires. Obama penche plutôt pour une « bourse nationale de l’assurance », les assureurs privés offrant des plans de protection, en concurrence avec un régime public, et chacun choisirait librement sa protection. Tout cela mérite d’être affiné tout au long de l’année et on ne sait pas encore si la balance penchera plus vers le privé ou le public. Mais, avec la concurrence au centre du système, on sera en toute hypothèse loin de la sécu à la française.
Jean-Yves Naudet
