Remarque : À l’approche des élections présidentielles de 2020, TCT procédera à des analyses, fondées sur la doctrine sociale catholique, de diverses propositions politiques. En tant qu’organisation à but non lucratif, nous ne pouvons et ne soutiendrons ni ne rejetterons aucun candidat. Mais nous pouvons et allons commenter les idées émergentes qui peuvent façonner notre avenir. Nous avons la chance de pouvoir commencer aujourd’hui avec quelques commentaires de l’expert en soins de santé James C. Capretta. – Robert Royal
Le sénateur Bernie Sanders, sollicitant pour la deuxième fois l’investiture présidentielle du Parti démocrate, répète souvent ce qui est devenu sa phrase à succès : « Les soins de santé sont un droit et non un privilège ». Ce sentiment fait écho chez de nombreux électeurs qui voteront dans les prochaines primaires démocrates.
Il est également conforme à l’enseignement social catholique. L’Église a constamment réaffirmé le droit aux soins de santé à l’ère de la médecine moderne. Le Catéchisme de l’Église catholique déclare que « la communauté politique a le devoir d’assurer […] conformément aux institutions du pays […] le droit à des soins médicaux ».
La reconnaissance de ce droit de l’homme est logique et compatible avec une bonne compréhension du rôle de l’État dans la promotion du bien commun. L’une des principales responsabilités d’une gouvernance correctement ordonnée est de favoriser les conditions permettant la protection et le développement de la famille et de ses membres. Sans soins médicaux, certaines personnes ne peuvent pas assumer leurs responsabilités envers les membres de leur famille, ni utiliser toute la gamme des talents qui contribueraient au bien-être de la communauté au sens large.
Des soins médicaux efficaces sont à juste titre une question d’intérêt commun à l’échelle de la société. Certaines maladies sont contagieuses, ce qui signifie que les communautés ont intérêt à la bonne santé de tous leurs membres. Les dirigeants politiques devraient être tenus responsables de la promotion de la santé publique car les agences gouvernementales sont les seules entités capables de coordonner une réponse à certains défis et menaces d’ordre médical.
Et les soins d’urgence, comme la lutte contre les incendies, sont quelque chose qui nécessite une coordination communautaire et un soutien financier ; sinon, ils n’existent pas. Le principe de subsidiarité signifie que les niveaux inférieurs de gouvernement peuvent et doivent jouer un rôle important dans les questions qui concernent des problèmes de santé au niveau local plutôt que national.
Le droit aux soins médicaux existe dans le cadre d’autres droits et responsabilités. Les gens ont droit à des soins médicaux, oui, mais aussi à des possibilités d’éducation et d’emploi qui permettent de prendre soin de sa famille. Les dirigeants politiques sont chargés de déterminer comment allouer des ressources sociétales afin que tous ces besoins soient satisfaits de manière juste et équitable, en veillant tout particulièrement à ce que ceux qui ont le moins de ressources ne soient pas laissés pour compte.
On ne peut cependant pas attendre d’une société qu’elle fournisse tout à tout le monde en toutes circonstances. La responsabilité personnelle joue nécessairement un rôle important dans toutes ces questions.
Comme Sanders a répété au fil des ans son slogan « les soins de santé sont un droit », il a réussi à inciter certains politiciens républicains et des analystes conservateurs à adopter la position opposée. Les détracteurs de Sanders soulignent généralement que la Constitution ne confère pas un tel droit, ce qui est vrai. Ils soutiennent également que la désignation des soins de santé comme un droit obligerait une réponse gouvernementale qui pourrait aggraver les soins de santé dans certaines circonstances.
Ce sont des arguments perdants. Le droit à des soins médicaux ne se trouve pas dans la Constitution, mais c’est vrai pour d’autres droits. Cependant, Sanders dévie de sa direction lorsqu’il dit que sa solution préférée – « Medicare for All » – est le seul moyen de garantir que tous les citoyens et résidents auront facilement accès aux soins nécessaires.
Ce n’est certainement pas la position de l’Église catholique. L’Église n’a aucune expertise sur la façon selon laquelle les particularités d’un système de santé doivent fonctionner. Et il existe de nombreuses façons pour l’État de s’acquitter de cette responsabilité. Medicare for All voudrait que le gouvernement fédéral gère un seul régime d’assurance maladie pour tous les Américains. Mais il existe d’autres options, notamment des approches qui s’appuient davantage sur les décisions des consommateurs et les principes du marché. Par exemple, la Suisse utilise une combinaison de réglementations publiques et d’incitations privées pour s’assurer que sa population dispose d’une assurance et peut obtenir des services en cas de besoin.
Avec Medicare for All, le gouvernement fédéral fixerait les taux de paiement pour tous les services médicaux, en utilisant comme point de départ les réglementations de paiement complexes de Medicare. Ces systèmes de paiement présentent de nombreux défauts. Ils sous-payent de nombreux fournisseurs et en surpayent d’autres. Ils sont rigides et difficiles à modifier ou à corriger, car faire avancer les changements par le biais du Congrès, ou même de la bureaucratie fédérale, est un processus politique, les parties intéressées influençant les résultats.
Placer tous les paiements de services dans un processus gouvernemental risque également de créer des problèmes d’approvisionnement. Les dirigeants élus dans les démocraties fonctionnent généralement sur des délais de deux à cinq ans, tandis que les investissements dans un système de santé peuvent prendre beaucoup plus de temps pour donner des résultats positifs. À court terme, les médecins et les hôpitaux n’ont d’autre choix que d’accepter les paiements imposés par le gouvernement comme remboursements intégraux de leurs services professionnels, mais sur des périodes plus longues, les baisses de prix peuvent entraîner la fuite du personnel et des capitaux d’investissement hors du secteur de la santé et vers d’autres secteurs. Les résultats sont moins d’innovation, une moindre qualité et probablement moins de médecins en exercice.
Bien qu’il y ait des raisons de se méfier de Medicare for All, le statu quo aux États-Unis est également inacceptable. La grande majorité des Américains est inscrite à l’assurance maladie et peuvent obtenir les soins médicaux dont ils ont besoin, mais les primes pour cette couverture sont élevées, tout comme les prix des services et des médicaments sur ordonnance. Le système est également d’une complexité exaspérante pour les patients, avec un lourd fardeau de bureaucratie et de paperasse. Le réseau national d’hôpitaux, de groupes de médecins, de cliniques et d’autres prestataires de services est capable de fournir les meilleurs soins médicaux au monde, mais il est également fragmenté et inefficace.
Le système actuel ne parvient pas non plus à protéger comme il faut certains citoyens aux ressources personnelles extrêmement limitées. La loi sur les Soins abordables (Affordable Care Act, ACA) a élargi l’éligibilité au programme Medicaid aux ménages ayant des revenus allant jusqu’à 138% du seuil de pauvreté fédéral. Medicaid est administré conjointement par le gouvernements fédéral et les gouvernements des États, et couvre les Américains les plus pauvres.
Après une décision de la Cour suprême en 2012, l’extension de Medicaid liée à l’ACA a été jugée facultative pour les États. Actuellement, 36 États et le District de Columbia ont étendu leurs programmes Medicaid conformément aux dispositions de l’ACA, mais 14 ne l’ont pas fait. Dans les États qui ne l’ont pas fait, 2,5 millions de personnes ayant des revenus inférieurs au seuil de pauvreté ne sont pas éligibles à Medicaid et ne sont pas non plus éligibles à une assurance privée subventionnée, qui commence au seuil de pauvreté.
La fourniture de soins médicaux aux États-Unis souffre également d’un manque de discipline en matière de coûts. Les contrôles réglementaires du gouvernement ne contrôlent pas les coûts et les incitations à la réduction des coûts dans le secteur privé sont faibles ou inexistantes.
Les opposants à Medicare for All ont l’obligation de présenter aux Américains des plans de réforme qui corrigeraient les failles du système actuel sans recourir à un contrôle gouvernemental total. C’est possible, mais cela nécessite d’apporter des changements et des compromis que les législateurs conservateurs et libéraux pourraient trouver inconfortables.
Pour commencer, tous les Américains vivant en dessous du seuil de pauvreté devraient être éligibles à la couverture Medicaid. Pour le meilleur ou pour le pire, il n’y a pas d’alternative pratique à la fourniture d’une couverture aux ménages pauvres via Medicaid ; et essayer de le faire serait un gaspillage de ressources et d’énergie politique. Les Républicains au Congrès et dans les États qui ne l’ont pas étendu devraient faire des compromis avec leurs homologues démocrates et adopter une solution qui comble le fossé pour les familles pauvres qui restent inéligibles au programme.
Bien que la discipline des coûts soit possible grâce à de meilleures incitations vers les consommateurs, une action gouvernementale reste nécessaire pour permettre au marché de mieux fonctionner. Les soins de santé présentent des caractéristiques qui conduisent à des défaillances du marché, à moins que le gouvernement ne contribue à soutenir un rôle rationnel du consommateur. Par exemple, les patients dépendent fortement de l’expertise et des jugements de leurs médecins, ce qui les dispose moins à agir en tant que consommateurs autonomes lorsqu’ils recherchent des soins médicaux.
Le gouvernement peut aider à corriger ce problème et d’autres inhérents aux garde-fous qui laissent une marge d’appréciation aux consommateurs tout en veillant à ce que les patients obtiennent les bons services, quels que soient leurs choix.
Les subventions fédérales pour l’adhésion à l’assurance pourraient être converties en paiements de cotisations définies, au lieu d’un soutien qui augmente lorsque les consommateurs choisissent une couverture plus chère. Les consommateurs seraient alors incités à souscrire à des plans à moindre coût, afin d’éviter des frais leur incombant. Les plans qu’ils choisiraient seraient réglementés et fourniraient le même ensemble de services couverts. Des régimes d’assurance moins coûteux seraient intéressants pour les consommateurs sensibles aux prix.
Des réformes de ce type sont nécessaires dans l’ensemble du système de santé, dans les assurances publiques (y compris Medicare et Medicaid) et dans les assurances privées, en particulier celles fournies par les employeurs. Sans elles, les coûts continueront d’augmenter, ce qui conduira davantage d’Américains à croire que la seule réponse consiste à autoriser le gouvernement à imposer un ferme contrôle des coûts comme dernier recours.
Le sénateur Sanders a raison de dire que les soins de santé sont un droit, mais cela ne le mène pas bien loin. La question la plus difficile est de savoir comment mettre en place des programmes et des processus qui garantissent que tous les citoyens ont accès aux services dont ils ont besoin pour rester en aussi bonne santé que possible. Des pays différents auront nécessairement des réponses différentes à cette question en fonction de leurs cultures et d’expériences historiques différentes.
Mais pour le moment, le système américain est loin de ce qui devrait être acceptable pour un pays riche.
Source : https://www.thecatholicthing.org/2019/07/20/health-care-is-a-right-but-that-gets-sanders-only-so-far/
James C. Capretta est chercheur résident et titulaire de la chaire Milton Friedman de l’American Enterprise Institute (AEI), où il étudie les soins de santé, les droits et la politique budgétaire des États-Unis, ainsi que les tendances mondiales des programmes de relatifs au vieillissement, à la santé et à la retraite.
Portrait du Dr Samuel Gross (La clinique Gross) par Thomas Eakins, 1875
[Philadelphia Museum of Art]
